Pengantar Rekam Medis

Rekam Medis

Rekam Medis

Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien yang berkaitan dengan perawatan tesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum digunakan istilah medical record dan kemudian dibuat klasifikasi untuk berbagai jenis catatan atau rekaman data kesehatan seseorang.

Rekam medis perdefinisi adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan , pengobatan,tindakan medis dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Sedangkan sarana pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan baik rawat jalan maupun rawat inap yang dikelola pemerintah atau swasta, dengan sendirinya tenaga kesehatan dilibatkan dan sangat berperan serta dalam proses pelayanan tersebut.

PENGERTIAN

Rekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien. Dalam Permenkes 749a tahun 1989 tentang rekam medis disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan documen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan derektorat jenderal pelayanan medik No. 78 tahun 1991 tentang penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit, bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk di unit gawat darurat dan unit unit rawat inap.

Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

REKAM MEDIS : ISI DAN KEGUNAAN

> Menurut IDI, berdasarkan lampiran SK PB IDI No.315/PB/A.4/88 :

  1. Rekam medis / kesehatan adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien.
  2. Rekam medis / kesehatan meliputi identitas lengkap pasien, catatan tentang penyakit ( diagnosis, terapi dan pengamatan perjalanan penyakit ), catatan dari pihak ketiga, hasil pemeriksaan laboratorium, foto rontgen, pemeriksaan USG, dan lain lainnya serta resume.
  3. Rekam medis / kesehatan harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya paling lambat 48 jam setelah pasien pulang atau meninggal.
  4. Perintah dokter melalui telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior. Perawat senior yang bersangkutan harus membaca ulang catatannya tentang perintah tersebut dan dokter yang bersangkutan mendengarkan pembacaan ulang itu dengan seksama serta mengoreksi bila ada kesalahan.
    Dalam waktu paling lambat 24 jam, dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah itu.
  5. Perubahan terhadap rekam medis / kesehatan harus dilakukan dalam lembaran khusus yang harus dijadikan satu dengan dokumen rekam medis kesehatan lainnya.
  6. Rekam medis / kesehatan harus ada untuk mempertahankan kualitas pelayanan profesional yang tinggi, untuk melengkapi kebutuhan informasi locum tennens, untuk kepentingan dokter pengganti yang meneruskan perawatan pasien, untuk referensi masa datang, serta diperlukan karena adanya hak untuk melihat dari pasien.
  7. Berdasarkan butir 6 diatas, rekam medis / kesehatan wajib ada di RS, Puskesmas atau balai kesehatan dan praktik dokter pribadi atau praktik berkelompok.
  8. Berkas rekam medis / kesehatan adalah milik RS, fasilitas kesehatan lainnya atau dokter praktik pribadi / praktik berkelompok.
    Oleh karena itu, rekam medis / kesehatan hanya boleh disimpan oleh RS, fasilitas kesehatan lainnya dan praktik pribadi / praktik berkelompok.
  9. Pasien adalah pemilik kandungan isi rekam medis / kesehatan yang bersangkutan, maka dalam hal pasien tersebut menginginkannya, dokter yang merawatnya harus mengutarakannya, baik secara lisan maupun secara tertulis.
  10. Pemaparan isi kandungan rekam medis / kesehatan hanya boleh dilakukan oleh dokter yang bertanggung jawab dalam perawatan pasien yang bersangkutan. Dan hal ini hanya boleh dilakukan untuk:
    ( 1 ) Pasien yang bersangkutan.
    ( 2 ) Atau kepada konsulen.
    ( 3 ) Atau untuk kepentingan pengadilan.
    Untuk RS permintaan pemaparan ini untuk kepentingan pengadilan harus ditujukan kepada Kepala RS.
  11. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan adalah lima tahun dari tanggal terakhir pasien berobat atau dirawat, dan selama lima tahun itu pasien yang bersangkutan tidak berkunjung lagi untuk berobat. Lama penyimpanan berkas rekam medis / kesehatan yang berkaitan dengan hal hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan lain.
  12. Setelah batas waktu tersebut pada butir 11, berkas rekam medis / kesehatan dapat dimusnahkan.
  13. Rekam medis / kesehatan adalah berkas yang perlu dirahasiakan. Oleh karena itu, sifat kerahasiaan ini perlu selalu dijaga oleh setiap petugas yang ikut menangani rekam medis / kesehatan.
Medical Records
Medical Record

Singkatnya, Rekam Medis Kesehatan menurut Lampiran diatas adalah rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medis / kesehatan kepada seorang pasien. Rekam Medis berisikan Kumpulan bukti bukti dalam bentuk berkas catatan dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya, hasil pemeriksaan laboratorium, gejala gejala yang timbul. Singkatnya mengenai segala sesuatu yang telah dilakukan di RS selama pasien dirawat, termasuk Informed Consent yang sudah dibubuhi tanda tangan yang dilekatkan pada berkas Rekam Medis tersebut.

Kegunaan Rekam Medis menurut Pasal 70 Permenkes No 749 tahun 1989 yaitu :

  1. Berkas Rekam Medis milik sarana pelayanan kesehatan.
  2. Isi Rekam Medis milik RS, pasien hanya mendapat fotocopi resume. Pasal 11 : Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya. Pasal 12 : Pemaparan isi Rekam Medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat dengan izin dari pasien.

Isi Rekam Medis selengkapnya berupa :

  1. Data Pribadi berupa nama, nomor KTP, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat sekarang, keluarga terdekat, pekerjaan, nama dokter dan keterangan yang diperlukan untuk identifikasi lainnya.
  2. Data Finansial berupa nama / alamat majikan / perusahaan, perusahaan asuransi yang menanggung, tipe asuransi, nomor polis, dsb.
  3. Data Sosial berupa kewarganegaraan / kebangsaan, hubungan keluarga, agama, penghidupan, kegiatan masyarakat dan data data lain mengenai kedudukan sosial pasien.
  4. Data Medis yakni merupakan rekam klinis dari pasien, rekaman pengobatan yang berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama ia dirawat di RS. Data data ini memuat hasil hasil pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, pengobatan yang diberikan, laporan kemajuan pengobatan, instruksi dokter, laporan lab klinik, laporan laporan konsultasi, anestesi, operasi, formulir Informed Consent, catatan perawat dan laporan / catatan lain yang terjadi dan dibuat selama pasien dirawat.
Rekam Medis Manual

Manual RM

Semua catatan tulisan dalam Rekam Medis harus dapat dibaca dan lengkap, harus otentik dan diberi tanggal dan waktu, langsung oleh orang yang bertanggung jawab untuk memberi instruksi, memberi atau mengevaluasi pelayanan yang diberikan ( identifikasi dengan nama dan disiplin ilmu, tanda tangan, inisial tertulis atau pemasukan pakai komputer ). Dalam hal dokter memberi instruksi via telepon untuk suatu tindakan medis, harus diterima oleh perawat senior, perawat tersebut harus membaca ulang perintah tersebut dan mencatatnya di rekam medik pasien. Dalam waktu paling lama 24 jam dokter yang memberi perintah harus menandatangani catatan perintah tersebut.

Semua catatan data harus mendokumentasikan:

  1. Bukti dari pemeriksaan fisik, termasuk riwayat kesehatan dan dilakukan tidak lebih lama dari 7 hari sebelum masuk rawat atau dalam jangka waktu 48 jam sesudah masuk rumah sakit.
  2. Diagnosa masuk rawat.
  3. Hasil dari evaluasi konsultasi pasien dan temuan yang cocok dengan staf klinik dan staf lainnya dalam merawat pasien.
  4. Dokumentasi komplikasi, infeksi yang timbul di rumah sakit dan reaksi tidak cocok dengan obat dan anestesi.
  5. Dijalankan dengan tepat formulir Informed Consent untuk prosedur dan tindakan yang ditentukan oleh staf medis, atau Hukum Federal atau Hukum Negara, apabila cocok, untuk memperoleh persetujuan.

Semua instruksi dokter, catatan perawat, laporan dari tindakan, data medikasi, rodiologi dan hasil laboratorium, serta tanda tanda vital dan informasi lain yang diperlukan untuk memonitor keadaan pasien, harus di dokumentasikan dalam Rekam Medis, termasuk catatan pemulangan pasien dengan hasil masuk rawat, catatan kasus dan catatan pemberian perawatan follow up. Tidak lupa cantumkan diagnosis akhir/Ringkasan Pulang dengan melengkapi Rekam Medis dalam waktu 30 hari sesudah pemulangan pasien.

Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada Rekam Medis, dapat dilakukan pembetulan.
Pembetulan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa penghapusan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter., dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. ( Pasal 5 Ayat 5 dan 6 Permenkes No 269 / Menkes / PER / III / 2008.

Sayangnya UU Praktik Kedokteran tidak menyebutkan sampai kapan Rekam Medis ini harus disimpan dalam arsip seorang dokter atau dokter gigi, apalagi penyimpanan arsip seringkali memerlukan penangan khusus yang tidak sesederhana seperti yang kita bayangkan. Tetapi dalam Permenkes No269/ Menkes / Per / III / 2008 Pasal 8 dicantumkan Rekam Medis pasien rawat inap RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. Sesudah jangka waktu 5 tahun dilampaui, Rekam Medis tersebut dapat dimusnahkan kecuali Ringkasan Pulang dan Informed Consent, yang masih harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun, terhitung tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.

Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non RS wajib disimpan sekurang kurangnya untuk jangka waktu 2 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat.

About these ads

Berikan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s